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El empresario tiene la obligación de realizar la investigación de accidentes de trabajo que han ocurrido en su centro. Más en concreto, según indica la ley, «los hechos que hayan producido un daño en la salud de sus trabajadores» (art 16.3 Ley 31/95 de Prevención de Riesgos Laborales). Más allá del requisito legal, el empresario tiene la obligación de garantizar la seguridad y salud de los trabajadores, lo cual se interpreta que, para garantizar la seguridad y salud de éstos, es necesario avanzarse a toda situación de riesgo y por tanto investigar accidentes, también con consecuencias lesivas.

documentos inspección de trabajo

¿Qué es la investigación de accidentes de trabajo?

La investigación de accidentes de trabajo es un proceso que determina las causas, hechos o situaciones que determinaron o provocaron la ocurrencia del accidente o incidente; se realiza con el objeto de prevenir su repetición mediante el control de los riesgos

¿Cuándo se ha de investigar un accidente de trabajo?

Dado el alcance del concepto de accidente a investigar, el empresario tendrá la obligación de determinar en qué casos se realizará una investigación de accidentes, quien tiene la potestad para ello y, en consecuencia, capacitación; acciones y seguimiento. Todo ello deberá ser definido en el procedimiento de prevención de riesgos laborales, incluyendo también el alcance externo a la organización (empresas contratistas y subcontratista en concurrencia de actividades). Más información

¿Cómo se realiza una investigación de accidentes de trabajo?

En la legislación española hay varias definiciones de investigación de accidentes, por ejemplo las referidas a las investigaciones de accidentes e incidentes de aviación civil (RD 389/1998), marítimos (RD 800/2011) o ferroviarios (RD 623/2014), y en todos ellos se describe el mismo proceso.

De acuerdo con la definición de investigación de accidentes se diferencian cuatro etapas:

  1. Recogida de información.
  2. Descripción del accidente para saber “lo que pasó”
  3. Identificación de las causas para saber “por qué pasó”
  4. Definición de medidas preventivas

Etapa 1. Recogida de información

Cuando el investigador llega al lugar del accidente, se encuentra con unas manifestaciones físicas materiales, objetos, lugares, instalaciones, etc. y con unas personas, desde el accidentado  a  testigos  u  otras  personas  que  tienen información de interés para conocer lo sucedido.

Ambos tipos de informaciones pueden variar en función del tiempo que haya pasado desde que se produjo el accidente, por lo que es conveniente realizar la primera toma de información lo antes posible.

  1. Huellas, indicios y evidencias

En el lugar del accidente es posible encontrarnos con objetos materiales que pueden desempeñar un papel muy importante en la investigación.

Así pueden ser:

  • Huellas: es decir: «rastro, seña, vestigio que deja alguien o algo», o
  • Indicios: es decir: «fenómeno que permite conocer o inferir la existencia de otro no percibido, o
  • Evidencias: es decir: «certeza clara y manifiesta de la que no se puede duda

2.Testimonios

Se trata de relatos que nos hacen personas relacionadas con el accidente, o con otros hechos relacionados con él. Entre ellos pueden estar el accidentado, las personas que estaban en el lugar del accidente y por ello son presuntos testigos

Etapa 2. Descripción del accidente

El análisis de ambos tipos de informaciones, con su valoración y estudio de sus posibles contradicciones, nos ayudará a identificar los hechos realmente  ocurridos,  y  realizar una descripción objetiva del accidente.

Etapa 3. Identificación de las causas

La ordenación lógica y cronológica de los hechos identificados, nos permitirá establecer las relaciones de causa-efecto existentes entre ellos

Etapa 4. Identificación de las causas

La investigación de accidentes permite identificar los hechos que son necesarios controlar para evitar, al menos, que ese accidente se repita, y a la vez nos aporta información para poder controlar factores causales con mayor cobertura preventiva

¿Qué método utilizar para investigar un accidente?

No existe un único método para investigar los accidentes, si bien, puede llegar a ser una actividad compleja y debe ayudarnos a conseguir la detección de la causa o causas primarias que han provocado el accidente, que en ningún caso debemos confundir con el agente material que lo provoca.

Por ello es necesario disponer de un método o proceso de investigación establecido que defina qué tareas hay que realizar y en qué orden llevarlas a cabo para obtener como resultado la detección de las causas reales o primarias del accidente

Método del árbol de causas

Iniciándose en el accidente, el proceso va remontando su búsqueda hasta donde tengamos que interrumpir la investigación. El árbol finaliza cuando:

  • Se identifican causas primarias o que, propiciando la génesis de los accidentes, no precisa de una situación anterior para ser explicada
  • Debido a una toma de datos incompleta o incorrecta, se desconocen los antecedentes que propiciaron una determinada situación de hecho.

Tiene como finalidad averiguar las causas que han dado lugar al accidente y determinar las medidas preventivas recomendadas tendentes a evitar accidentes similares y corregir los factores detectados

PASO 1) TOMA DE DATOS

En la acción de recabar los datos anteriores hay que tener presentes varios criterios: •

  1. Evitar la búsqueda de responsabilidades
  2. Aceptar solamente hechos probados. Se deben recoger hechos concretos y objetivos, nunca suposiciones ni interpretaciones.
  3. Evitar hacer juicios de valor durante la “toma de datos”. Los mismos serían prematuros y podrían condicionar desfavorablemente el desarrollo de la investigación.
  4. Realizar la investigación del accidente lo más inmediatamente posible
  5. Obtener declaraciones, si es posible, del propio accidentado, testigos presenciales, otros trabajadores que ocupen o hayan ocupado ese puesto de trabajo, mandos, miembros de la organización preventiva de la empresa y representantes de los trabajadores (delegados de prevención). Es conveniente realizar las entrevistas de forma individualizada.
  6. Analizar cuestiones relativas tanto a condiciones materiales de trabajo, como organizativas y de comportamiento humano aumenta la riqueza preventiva de la investigación.
  7. Reconstruir el accidente in situ

PASO 2) ORGANIZACIÓN DE LOS DATOS RECABADOS

A partir del suceso último se delimitan sus antecedentes inmediatos y se prosigue con la conformación del árbol remontando sistemáticamente de hecho en hecho, formulando las siguientes preguntas: ¿Qué tuvo que ocurrir para que este hecho se produjera? O bien: ¿Qué antecedente (y) ha causado directamente el hecho (x)?.¿Dicho  antecedente  (y)  ha  sido  suficiente,  o  han  intervenido  también  otros  ante-cedentes (y,z,…)?

Método de causalidad de pérdidas

Para analizar las causas se parte de la pérdida y  se  asciende  lógica  y  cronológicamente  a  través  de  la cadena causal pasando por cada una de las etapas que están indicadas en la Figura 1. En cada etapa se buscan los antecedentes, en la etapa anterior, preguntando por qué. 

Método de causalidad de pérdidas

Los pasos son los siguientes:

PASO1) ANOTAR TODAS LAS PÉRDIDAS

PASO 2) ANOTAR LOS CONTACTOS O FORMAS DE ENERGÍA QUE CAUSARON LA PÉRDIDA

PASO 3) ELABORAR LISTADO DE CAUSAS INMEDIATAS (Condiciones peligrosas o subestándar)

Es importante determinar cuáles son las causas inmediatas, estas pueden clasificarse en dos grupos.

  1. Condiciones inseguras: Son las causas que se derivan del medio en que los trabajadores realizan sus labores (ambiente de trabajo) y se refieren al grado de inseguridad que pueden tener los locales, maquinarías, los equipos y los puntos de operación.

Las condiciones inseguras más frecuentes son:

  • Estructuras e instalaciones de los edificios o locales diseñados, construidos o instalados de forma inadecuada, o bien deteriorados.
  • Falta de medidas o prevención y protección contra incendios.
  • Instalaciones en la maquinaria o equipo diseñado, construidos o armados en forma inadecuada en mal estado de mantenimiento.
  • Protección inadecuada, deficiente o inexistente en la maquinaria, en el equipo o en las instalaciones eléctricas.
  • Herramientas manuales, eléctricas, neumáticas y portátiles defectuosas o inadecuadas.
  • Falta de equipo de protección personal defectuoso o inadecuado.
  • Falta de orden y limpieza.
  • Avisos o señales de seguridad e higiene insuficientes o faltantes.

B. Actos inseguros: Son las causas que dependen de las acciones del propio trabajador y que pueden dar como resultado un accidente, estas suelen estar originadas por:

  • Eliminar dispositivos de seguridad.
  • Limpiar engrasar o reparar la maquinaria cuando se encuentra en movimiento.
  • Llevar a cabo operaciones sin previo adiestramiento.
  • Ejecutar el trabajo a velocidad no adecuada.

PASO 4) ELABORAR LISTADO DE CAUSAS BÁSICAS.

Se dividen en dos factores principales:

  1. Factores personales
  2. Factores de trabajo (medio ambiente laboral)
Árbol de causas básicas

Método del diagrama de ISHIKAWA

 Diagrama de Ishikawa, también llamado diagrama causa-efecto o “espina de pescado” es un método de análisis utilizado en casos de accidentes graves ó incidentes de potencial, en los que el análisis además puede presentar complejidad y no se sabe a priori cuáles pueden ser las causas principales.

Para el desarrollo del Diagrama se agrupan las causas en los cuatro aspectos que influyen en el desarrollo de la actividad de un puesto de trabajo:

  1. Método: Se debe determinar si existe instrucción o procedimiento de trabajo  que  especifique  cómo debe desarrollar el trabajo el operario en condiciones de seguridad.
  2.  Persona: Se deben determinar los aspectos humanos que pueden haber contribuido a que ocurra el accidente/incidente:
  3. Material: Se debe determinar qué equipos de protección individual utilizaba el operario en el momento del suceso, si estos son los adecuados o se deben mejorar e incluso si es necesario disponer de algún
  4. Máquina/Equipo/Instalación: Se deben determinar todos los factores de la máquina, equipo o instalación que durante el proceso de trabajo completo puedan haber sufrido una variación y contribuir así a que ocurra el accidente/incidente

Para completar dichas causas se puede utilizar el sistema de los cinco porqués.

Diagrama de los 5 porqués

BIBLIOGRAFIA

NTP 1096. Investigación de accidentes: recogida de testimonios

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